08 lug 2019

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ERGONOMIA | Il problema multidimensionale del mal di schiena




Recentemente è rimbalzato su molti siti che si occupano di fisioterapia, il riferimento ad un recente articolo di Daniel Sowah et. All., intitolato “Occupational interventions for the prevention of back pain: Overview of systematic reviews”.
L’articolo, che in parte è stato male-interpretato, è una sintesi molto organica di molti metodi e conclusioni tra loro piuttosto eterogenee che mettono in relazione diretta il mal di schiena (LPB = Low Back Pain) con tutta una serie di soluzioni che – potenzialmente – potrebbero prevenirlo. Prevenzione potenziale sulla quale tuttora non sono effettivamente state prodotte sufficienti evidenze per dimostrare che l'esercizio – con o senza interventi educativi – è efficace nella prevenzione della LBP.

Per questo motivo, il nostro Tecnico Esperto di Analisi e Riprogettazioni Ergonomiche Ing. Daniele Moresco, ha convenuto la necessità di meglio analizzare questi articoli al fine di trarre delle conclusioni più organiche e solo di carattere argomentativo.
 

Premessa

La lombalgia è una malattia multifattoriale e prevalentemente debilitante, che esercita un enorme onere socioeconomico sugli individui e sui sistemi di assistenza sanitaria. 


Uso di dispositivi di assistenza e altre tecnologie

Il supporto lombare come approccio per prevenire la LBP sul posto di lavoro ha recentemente guadagnato popolarità, ma le prove a supporto della sua applicazione sono, nel migliore dei casi, in conflitto; i risultati finali, infatti, non hanno evidenziato alcun effetto preventivo. 
Sia l'Istituto nazionale statunitense per la sicurezza e la salute sul lavoro che il Centro canadese per la salute e la sicurezza sul lavoro raccomandano l'uso delle cinture lombari come misura preventiva sul luogo di lavoro (Canadian Task Force on Preventive Health Care, 2003, Wassell et al., 2000). Per contro, le linee guida europee non raccomandano supporti lombari per la prevenzione della LBP (Burton et al., 2005).


Uso di plantari

Il fondamento logico per l'uso di plantari deriva dall'ipotesi che la funzione del piede sia legata all'eziologia dello sviluppo del LBP (Botte, 1981). È stato suggerito che il grado di pronazione del piede può indurre uno sforzo sulla colonna vertebrale, che può portare a LBP.
Le quattro revisioni che hanno valutato l'efficacia delle solette, degli inserti o delle ortesi delle scarpe non hanno trovato prove a supporto della loro applicazione sul posto di lavoro (Bigos et al., 2009, Chuter et al., 2014, Sahar et al., 2007, Steffens et al., 2016).


Interventi educativi

Gli interventi educativi (svolti presso le scuole secondarie, o con la diffusione di informazioni sotto forma di video e opuscoli, l'istruzione e la formazione sulla corretta tecnica di sollevamento) non sono risultati efficaci nella prevenzione della LBP sulla base di evidenze di qualità moderata.
Le scuole secondarie sono state originariamente istituite per offrire lezioni sull'anatomia e le dinamiche della schiena, nonché sull'educazione all'esercizio "corretto" e alle modalità di sollevamento (Heymans, van Tulder, Esmail, Bombardier, & Koes, 2005). Tuttavia, nessuna delle revisioni disponibili ha dimostrato una prova affidabile dell'efficacia per le scuole secondarie nel trattamento della LBP (Heymans et al., 2005, Poquet et al., 2016, Straube et al., 2016).
Inoltre, le conoscenze acquisite attraverso le scuole secondarie potrebbero non essere applicabili ai luoghi di lavoro specifici o alle esposizioni coinvolte.


Esercizio Fisico

Risultati di qualità moderati hanno indicato che gli interventi di esercizio sono stati efficaci nella prevenzione dell'occorrenza e della recidiva della LBP, portando a una riduzione del tempo perso e della disabilità associata al mal di schiena. Le ragioni per l'efficacia dell'esercizio nella prevenzione della LBP possono riguardare il rafforzamento della schiena e l'aumento della flessibilità del tronco; aumento dell'apporto di sangue ai muscoli della colonna vertebrale, alle articolazioni e ai dischi intervertebrali; e migliorare l'umore mentre altera la percezione del dolore (Lahad et al., 1994, Linton and van Tulder, 2001).
In generale, gli interventi di esercizio tendono a rafforzare e precondizionare i muscoli della schiena, il che può portare a una riduzione dei fattori che possono predisporre un soggetto a sviluppare il LBP. Le prove hanno inoltre dimostrato che l'efficacia degli interventi degli esercizi è evidente solo a breve termine (fino a 12 mesi) (Steffens et al., 2016). Resta da rispondere se l'effetto benefico dell'esercizio nella prevenzione della LBP può essere sostenuto a lungo termine.
Può essere visto come coerente con le linee guida europee per la prevenzione del LBP, che raccomandavano che l'attività fisica e l'esercizio fisico fossero prescritti ai lavoratori (Burton, Balague, Cardon, et al., 2006).
Per contro, non è possibile trarre conclusioni precise sul particolare programma di esercizio che sarebbe più efficace nel prevenire il LBP nei lavoratori in diversi contesti professionali. Sulla base dei dati di Bell e Burnett (2009), i programmi di allenamento condotti per periodi più brevi (da 5 a 10 minuti) sono risultati più vantaggiosi.

 


Riprogettazione dei luoghi di lavoro

La modifica del luogo di lavoro comporta generalmente la riprogettazione dell'ambiente di lavoro per fornire uno spazio adeguato al fine di prevenire o minimizzare i potenziali fattori di rischio per la LBP. La riduzione dei fattori di rischio può verificarsi a livello di individuo o organizzazione (impostazione del luogo di lavoro). 
I fattori di rischio individuali che potrebbero essere modificati in teoria includono il fumo (Shiri, Karppinen, Leino-Arjas, Solovieva e Viikari-Juntura, 2010), l'obesità e il fattore psicologico (Driessen et al., 2010, Lahad et al., 1994).
I fattori di rischio organizzativi modificabili variano dal concetto di corrispondenza tra l'individuo al compito professionale, i cambiamenti comportamentali e psicologici, all'erogazione di interventi ergonomici (Driessen et al., 2010). 
Nessuna delle revisioni incluse ha fornito prove attendibili a sostegno di un effetto della modifica sul posto di lavoro o dell'intervento di modifica delle attività nella prevenzione della LBP.
È necessario però osservare, come indicato in alcuni studi (Robison & Rogers, 1994), che la mancanza di coerenza tra la riprogettazione e la prevenzione del LBP, può essere dovuta alla mancanza di motivazione o di incentivo sui soggetti apparentemente sani e asintomatici a impegnarsi in interventi preventivi. I ricercatori e i datori di lavoro dovrebbero prendere in considerazione la possibilità di fornire ulteriori incentivi sul luogo di lavoro per migliorare la partecipazione agli interventi sul posto di lavoro per prevenire la LBP.
Fattori di confondimento tra soggetti di studio possono aver contribuito all'eterogeneità dei risultati. Per esempio, i diversi stili di vita, la composizione genetica e il carico che può provocare dolore alla schiena, possono variare considerevolmente tra i singoli partecipanti sottoposti allo stesso intervento. Questi fattori confondenti possono essere difficili da controllare in condizioni sperimentali, ma possono influenzare le conclusioni delle revisioni sistematiche.
Pertanto, le nostre conclusioni devono essere trattate con cautela.


Conclusioni finali

Gli autori degli studi sopracitati, anche nelle successive riedizioni dei loro studi, non sono sempre riusciti a dimostrare in modo efficace l’effettiva possibilità di prevenire i disturbi LBP con l’applicazione della loro singola soluzione proposta.

Molti di questi Metodi, infatti, si sono concentrati o sul preparare/formare la persona che dovrà sollevare dei pesi, o sul modificare/rafforzare il fisico della suddetta persona (per renderlo più stabile e forte).
È importante notare che in molte di queste soluzioni, ci si è concentrati molto sul contorno del problema, senza affrontarne – in modo esplicito – la condizione principale: il peso che deve essere sollevato, nonostante ci siano diverse linee guida europee che hanno meglio interpretato le tabelle dei pesi limite contenuti nelle ISO 11228 ed  EN 1005, le quali evidenziano: fasce di età, pesi e geometrie posturali che devono essere evitate per una reale riprogettazione ergonomica (e.g.: la normativa francese AFNOR NF X 35-109, l’ordinanza Svizzera OLL n°3 - art.25, etc. …).
Il problema principale quindi, rimane il peso che il soggetto deve movimentare.
Altro problema è la postura assunta dalla persona che solleva o meno i pesi. Essa è legata a diversi tipi e metodi di calcolo (OWAS, REBA, RULA, TACO, …) tra di loro completamente eterogenei, ed i cui risultati non sono confrontabili con gli altri metodi principe per l’analisi ergonomica (OCRA e NIOSH).
Basti notare come il metodo TACO, benché sia una vera e propria derivazione del metodo Check List OCRA, i suoi risultati non sono ancora direttamente confrontabili con l’andamento delle malattie professionali.

I metodi Check List OCRA ed OCRA INDEX rimangono comunque direttamente correlabili allo studio predittivo e preventivo delle malattie professionali associate agli arti superiori.
Il Metodo NIOSH rimane collegato al rischio di insorgenza di LBP e di danni al rachide, anche se a tuttora non sembrerebbe direttamente correlabile in modo predittivo e preventivo a quando inizierà ad insorgere un eventuale problema alla schiena. Rimane l’evidenza che più alto è l’indice più velocemente e più probabilmente il problema di natura LBP può insorgere.
Da ciò permane l’importanza di studiare con i suddetti metodi tutte le postazioni di lavoro al fine di poter aver contezza della situazione ergonomica aziendale e di poterla confrontare – tramite l’ausilio del Medico Competente – con i risultati delle visite mediche, al fine di poter indirizzare in modo più accorto i potenziali soggetti diretti verso una limitazione.

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